会場Place

選択してください 中予会場 東予会場

名前Your Name

ふりがなName Reading

メールアドレスMail Address

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ひとり親家庭等の形態Environment

選択してください 母子 寡婦 父子

住所Address

選択してください 松山市 伊予市 東温市 松前町 砥部町 今治市 新居浜市 西条市 四国中央市 上島町 その他

同居家族（本人を除く）

選択してください 父 母 子

子の数Child

選択してください 1人 2人 3人 その他

業種Work

選択してください 農林業 建設業 製造業 通信運輸業 卸小売業 金融保険業 飲食サービス業 医療福祉サービス業 その他

勤務形態Work Style

選択してください 常勤 パート アルバイト 内職 無職 その他

職種Work Position

選択してください 事務員 店員 外交員 工員 その他

ひとり親の期間Period

選択してください 1年 2年 3～5年 6～10年 11年以上

受講動機Motivation

選択してください 就職したい 転職したい パート・アルバイトがしたい 自営業を手伝いたい 職場で必要なため 資格を取得して将来に備えたい その他

セミナーを知った媒体Media

選択してください 広報 新聞 ラジオ・テレビ・インターネット 母子自立支援員 母子会役員・会員 その他SNSなど